YANLIŞ, TARTIŞMALI ve ÇELİŞKİLİ SORULAR

(Word formatında indirmek için tıklayınız...)

A KİTAPÇIĞI KLİNİK BİLİMLER 78. SORU

78.  Aşağıdakilerden hangisi pankreas psödokistlerinin, pankreasın seröz kistik neoplazmlarından ayrımında yararlı değildir?

A) Hastanın öyküsü

B) Kist içeriğinin amilaz düzeyi

C) Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi

D) Bilgisayarlı tomografi

E) Kist içeriğinin CA 19-9 düzeyi

Cevap: C değil E olmalıdır.

Soru, İskender SAYEK Temel Cerrahi kitabının 3. baskısının 1427. sayfasından kelime kelime aynen sorulmuştur. Oradaki bilgiye göre Cevap C değil kesinlikle E olmalıdır.

Schwatz's ve Sabiston kaynaklarında soru ile ilgili net cümleler bulunmasa da yukarıdaki bilgiyi destekler nitelikte açıklamalar mevcuttur. CA 19-9 düzeyinin ayırt edici olduğuna dair hiçbir veri bu kaynaklarda da yer almamaktadır.

Psödokist: Yüksek miktarda enzim içeren pankreatik sıvıların, granülasyon dokusu ve fibrozisten oluşan, epitel içermeyen duvar ile lokalize edildiği kolleksiyonlardır. Pankreas içinde, pankreas çevresinde gelişebilecekleri gibi pankreastan uzak bölgelerde de gelişebilirler. Pankreatik kanaldan pankreas sıvısının kaçağı peripankreatik sıvı kolleksiyonuna neden olur. Gelişen inflamatuar reaksiyon, 3-4 haftalık bir süreçte, çok fazla fibrozis içermeyen akut granülasyon dokusundan oluşan duvar gelişimine neden olur. Bu akut psödokist olarak nitelendirilir. Akut psödokistler 6 hafta veya daha uzun sürede, yaklaşık %50’ye varan oranlarda kendiliğinden kaybolabilir.

Pankreastaki kistik lezyonların üçte ikisini psödokistler oluştursa da kistadenom veya kistadenokarsinom olasılığı da vardır. Özellikle de pankreatit öyküsü olmayan bir hastada bu olasılıklar ekarte edilmelidir.

Pankreasın seröz kistik neoplazmları genelde benign lezyonlardır. Yavaş büyürler, sıklıkla multipl küçük mikro kistler şeklinde görülürler. Çoğu asemptomatiktir, tomografide kalsifikasyonlar görülebilir, ayırıcı tanıda anlamlıdır. Tanıda endoskopik ultrasonografi ve aspirasyon kullanılabilir, aspirasyonda tipik olarak ince seröz sıvı gelir. Bu sıvıda CEA ve amilaz düzeyleri düşüktür.

Schwartz's Principles of Surgery 9 th. edition Sayfa: 1233’de bulunan pankreasın kistik neoplazmlarına yaklaşım algoritmasında CA 19-9’un hiçbir aşamada yeri yoktur. CA 19-9 her ne kadar benign olaylarda yükselebilse de özellikle pankreas malign neoplazmlarının ayırıcı tanısında daha fazla öneme sahiptir.

Tesadüfen saptanan bir pankreatik kistik lezyon, gerçek bir neoplazm veya psödokist ayırımı için, endoskopik ultrasonografi ile değerlendirilmeli ve aspire edilmelidir.

Kistik lezyonun içinde solid komponentin bulunması, kist içinde septaların bulunması, pankreatit öyküsünün olmaması bu lezyonun kistik neoplazm olabileceği konusunda uyarıcı olmalıdır. 

REFERANSLAR :

1. Temel Cerrahi, İskender SAYEK 3. Baskı Sayfa: 1427

2. Schwartz's Principles of Surgery 9 th. edition Sayfa : 1233