Patoloji Asistanlık Eğitiminin Kapsamı, Zorlukları ve
Uzmanlık Eğitimi İçin Tercih Edilmesi Gereken Kurumlar
Patoloji asistanının eğitimi sırasında öğrenmesi ve yapması gerekenler:
1. Patoloji Laboratuar işleyişi
2. Histoloji
3. Genel patoloji
4. Makroskopi
5. Fiksasyon
6. Doku kesiti ve boyalar
7. Mikroskop
8. Cerrahi patoloji
9. Otopsi
10. Frozen-Section
11. Sitopatoloji
12. Moleküler patoloji
13. Eğitim faaliyetleri
14. Laboratuvar güvenliği
15. Uzmanlık tezi
16. Uzmanlık sınavı
Bu aşamaları detaylı açıklayalım:
1. Patoloji Laboratuar İşleyişi: Patoloji asistanı materyalin patoloji laboratuarına girişinden itibaren, kayıt, makroskopik inceleme, doku takibi, preparasyon, rutin ve özel boyalar, raporlama, arşivleme (parafin blok arşivi, lam arşivi, rapor arşivi, makroskopik doku arşivi) gibi aşamaların tümünü öğrenmek durumundadır. Bu bilgiler genellikle asistanlığın ilk ayında öğrenilir.
2. Histoloji: Patoloji normal histolojinin artefaktı veya karikatürüdür. Tümörler ve medikal hastalıklar organ ve doku histolojisinde değişikliklere neden olur. Patologlar bu değişikliklere bakarak histopatolojik tanı verirler. Normal histoloji bilinmeden hastalıklı dokuda oluşan anormal değişiklikleri tanıma ve hastalığı teşhis etme olanaksızdır. Patoloji asistanı asistanlığının ilk aylarında normal histolojiyi iyi öğrenmelidir. Histoloji öğrenme işi genellikle otopsi lamlarının incelenmesi ile mümkün olur.
3. Genel Patoloji: Asistanlar ilk altı ay içerisinde hücre zedelenmesi, iltihap, neoplazi ve immünoloji gibi genel patoloji konularını ilgili kaynaklardan okuyup bu konularda seminerler hazırlar. Genel patolojiyi bilmek hastalıkların patogenezini anlamak ve dokularda oluşan neoplastik-nonneoplastik değişikliklerin mikroskobik ayırıcı tanısı için zorunludur.
4. Makroskopi: Makroskobik inceleme dokuların gözle muayenesidir ve çok önemlidir. Bir çok tümör tipi ve hastalık dokularda kendilerine özgü morfolojik değişiklikler oluşturur. Bu nedenle iyi bir makroskobik muayene ile mikroskobik tanıyı %70- 80 oranında doğru tahmin etmek mümkündür. Her organ ve tümörün makroskopisi özeldir. Patoloji asistanı ilk birkaç ay boyunca kıdemli asistan ve eğiticilerden makroskopi uygulamasını öğrenir. Eğitmenlerinin karar vereceği uygun bir zaman sonra asistan, makroskobiyi tek başına yapar. Gerektiği zaman kıdemlilerden veya eğiticiden yardım ister. Asistan küçük biyopsileri doku takip kasetlerine koyar. Organ rezeksiyonlarından makroskopi sırasında doku kesitleri alır. Her organdan alınacak doku örneklerinin sayısı, örnek alma kuralları konusunda standartlar mevcuttur. Bu standart kriterleri öğrenmek, uygun doku kesitleri almak, bunları kasetlere koyup fiske etmek asistanın görevidir. Makroskopinin en zor yanı formaldehit kokusuna alışabilmektir.
5. Fiksasyon: Farklı dokularda ve sitolojik materyallerde farklı fiksasyonlar yapılmaktadır. Asistanlar fiksatifleri, fiksasyon süre ve kurallarını makroskopi faaliyetleri ile aynı dönemde öğrenip uygular. Makroskopi sonrası kasetlenen ve geride kalan materyallerin fiske edilmesi, arşivlenmesi asistanın denetiminde yapılır.
6. Doku Kesiti Ve Boyalar: Kasetlerde doku takibinden çıkan biyopsiler parafin bloklara gömülür, parafin bloklardan mikrotom ile 4-5 mikron kalınlığında kesitler alınıp, bunlar lamlara yapıştırılır ve boyanır. Asistanlar tüm bu teknik işleri kıdemlilerinden veya laboratuar teknisyenlerinden öğrenir ve bizzat kendisi yaparak deneyim kazanır. Bu teknik işler de asistanlığın ilk iki ayında öğrenilir. Patoloji asistanı hangi biyopside hangi rutin ve yardımcı boyaların gerekeceğini ve bu boyaların sonuçlarını değerlendirmeyi (yorumlamayı) öğrenir.
7. Mikroskop: Patoloji asistanı laboratuvarın işleyişi, makroskopi, fiksasyon, doku takibi, kesit, boya vs. işleri öğrendikten sonra ışık mikroskobuna bakmaya başlar. Mikroskobunun genel optik özelikleri, okülerlerin, makro ve mikro vidaların işlevleri, objektiflerin kullanım amaç ve sırasını öğrenir. Birkaç hafta boyunca kıdemlileri ile birlikte rutin preparatları inceler.
8. Cerrahi Patoloji: Asistan eğitiminin en heyecanlı ve sevilen kısmı cerrahi rezeksiyon materyallerinin makroskobisini alıp elde edilen preparatların mikroskobik incelemesini yapmaktır. Makroskopi sırasında tahmin edilen tanının ışık mikroskobunda doğrulanması olayın en tatmin edici boyutudur. Asistanlar mikroskopiye başladıktan sonra (3-6 ay arası) eğitmenlerinden ve ilgili kaynaklardan histopatolojik ve sitopatolojik tanı kategorilerini, tanı kriterlerini ve terminolojiyi öğrenmeye başlar. İlerleyen zamanlarda kendi makroskopisini aldığı vakaların mikroskopisini tek başına yapar. Mikroskobik inceleme sırasında biyopside gördüğü hastalığın morfolojik tanı ve ayırıcı tanı kriterlerini ilgili kitaplardan okur. Ertesi gün eğitmeni ile bu preparatlar tekrar mikroskopta incelenir. Asistanın bir gün önce yalnız başına verdiği mikroskopik tanıların doğruları, hataları, eksikleri gözden geçirilir, tanıların son şekilleri rapor olarak yazılır. Eğitmen mikroskopi sırasında sürekli asistanı sınav yapar. Vakalarla ilgili sorular sorar. Bu soruların amacı konu hakkında asistanın bilgisini ölçmek, doğru bilgileri pekiştirmek ve eksikleri gidermektir. Eğer asistan sorulara cevap veremiyorsa veya vakaları okuyup ön tanı yazmamışsa yazılı olmayan kuralar devreye girer. Bu yazısız kurallar asistanın ikaz edilmesinden başlar, patoloji asistanlığından uzaklaştırmasına dek varabilir. Patoloji asistanı, asistanlığının ilk bir yılında ömrünün en hızlı ve ağır öğrenim sürecini yaşar. İlk yılda her asistan patoloji asistanlığına devam etme veya ayrılma konusunda sürekli gelgitler yaşar. Bazıları patoloji asistanlığından ayrılır. Ayrılmayanlar için yıllar içerisinde bu gelgit nöbetleri azalır. Kurban kaderine razı olur.
9. Otopsi: Yetişkin ve fetüs otopsisi yapmayı ve dokulardan alınan kesitlerden hazırlanan preparatların yorumlanmasını öğrenmek de asistanın görevlerindendir. Yetişkin otopsisinde amaç ölüm nedenini belirlemektir. Fetal otopsilerde amaç ise, ölüme neden olan fetüse bağlı nedenleri, anne ile ilgili nedenleri, konjenital anomalileri, kalıtsal hastalıkları belirlemek ve aileye genetik bilgi vermektir. Otopsi yapmak ilk zamanlarda psikolojik ve duygusal travmalara neden olabilir.
10. Frozen-Section: Ameliyatlar sırasında malignite şüphesi olan dokuların patolojiye gönderilmesi, bu dokuların -20 ile -50 oC arasında dondurulup mikrotom ile kesilmesi, hazırlanan lamların Hematoksilen & Eozin ile boyanıp birkaç dakika içerisindehistopatolojik tanı verilme işlemidir. Rezeksiyonların boyut ve sınırını belirlediği için frozen- section patolojinin en stresli faaliyetidir. Dokuları dondurup kesmek, boyamak ve birkaç dakika içerisinde doğru tanı vermek, patolog için kritik bir işlemdir. Asistanlar eğitimleri sırasında bu konuda da yeterince eğitim ve tecrübe edinirler.
11. Sitopatoloji: Sitopatoloji patolojinin yan dalıdır ve her patoloji asistanı yeterli oranda sitopatoloji öğrenmelidir. Sitopatoloji için örnek almak, alınan örneklerin fiksasyonu, preparasyonu, boyanması ve mikroskopta sitopatolojik tanı verilmesi farklı bir beceri ve deneyim gerektirmektedir. Patoloji asistanı tüm bu basamakları öğrenir. Bazı eğitim hastanelerinde patoloji asistanları neoplazi şüphesi taşıyan lezyonlardan ince iğne aspirasyonu (İİA) yapmayı öğrenmektedir. Radyolojide görüntüleme yöntemleri eşliğinde İİA ile elde edilen materyalin tanı için yeterli olup olmadığını hızlı boyama yöntemleri ile belirlemek sitoteknolog olmayan hastanelerde patoloji asistanlarının görevidir. Asistan bir lezyondan elde edilen aspirasyonun lezyonu yeterince örnekleyip örneklemediğine karar verirken o organın normal sitolojisini ve o organda oluşabilecek farklı tümörlerin sitopatolojik özelliklerini de bilmek durumundadır. Asistanlar bu işi kıdemlilerinin veya eğitmenlerinin gözetiminde ilk bir yılda büyük ölçüde öğrenirler.
12. Moleküler Patoloji: Histopatolojik ve sitopatolojik tanı kriterlerini iyi bilmek her preparata doğru tanı vermek için yeterli değildir. Bazen çok farklı tümörler benzer morfolojiye sahip olabilirken (karsinom, lenfoma, sarkom, melanom birbirine benzeyebilir), bazen de bir tümör çok farklı morfolojilerde karşımıza çıkabilmektedir. Örneğin; tiroidin anaplastik karsinomu bazen sarkomlara bazen de lenfomalara benzeyebilir, skuamöz hücreli karsinom çok iyi diferansiye olup (grade 1) mukozal dokular ve deriye çok benzeyebileceği gibi az diferansiye olup (grade 4) bir sarkomdan ayırmak güç olabilir. Bu gibi durumlarda tümörlere kesin tanı verebilmek için; tümör hücresine spesifik antijenlerin antikorlar yardımı ile belirlemesi (immunhistokimya), sitogenetik anormallikleri saptamak için Florasan İnsitü Hibridizasyon (FİSH), klonalite araştırmaları için akım sitometrisi vb. gibi moleküler patoloji yöntemlerine gerek duyulabilmektedir. Tüm bu yardımcı yöntemlerin doğru kullanılması ve sonuçlarının yorumlanmasının öğrenilmesi patoloji asistanlarının görevleri arasındadır. Asistanların bu konulardaki eğitimi asistanlıkları boyunca devam eder.
13. Eğitim Faaliyetleri: Her asistan, asistanlığı süresince bölüm içi organizasyonların gerektirdiği sıklıkta makale ve seminer sunmak, vaka takdim etmek durumundadır. Makale ve vaka sunumları genellikle haftada bir gün, seminerler daha seyrek aralıklarla olmaktadır. Bu konularda asistanın yeterlilik kazanması eğitmenlerin gözetiminde olur.
14. Laboratuvar Güvenliği: Patoloji asistanı asistanlığının ilk yılı içerisinde patolojide kullanılan kimyasal maddeleri, fiksatifleri, boyaları ve bunların kimyasal özelliklerini, bu maddelerin kullanımı ile ilgili laboratuvar güvenlik kurallarını öğrenir. Oluşabilecek kazalar, akut toksikasyonlar, kronik toksikasyonlar ve bunlara karşı alınacak önlemler ile kimyasalların ve fiksatiflerin atıklarının yönetimi konusunda da bilgi sahibi olur.
15. Uzmanlık Tezi Yapmak: Son 6 ay asistanın tez hazırlama zamanıdır. Tez hazırlama sürecindeki asistanın rutin iş yükü azaltılır. Eğer bölümde yeterli sayıda asistan varsa birkaç aylık tez izni almak mümkündür.
16. Uzmanlık Sınavını Geçmek: Tez jüriden geçerse asistan sözlü ve pratik sınavına girer, yeterli başarıyı gösterirse patoloji uzmanı olur.
Patoloji asistanları yukarıda en kritik olanlarını sıralamaya çalıştığımız işlerden her birisini; ilgili uzmanlık derneklerinin ve uluslararası kurumların belirlediği sayılarda ve nitelikte yapmak durumundadır. Eğer asistanlık yapılan kurumda bahsi geçen işlerden bazıları yapılamıyorsa patoloji asistanları bu işin yapıldığı başka bir hastaneye rotasyona giderler.
PATOLOJİ İHTİSASI NEREDE YAPILMALIDIR?
Patoloji cerrahi bir klinik branştır. Patoloji asistanlığı süresince ne kadar çok vaka görülürse o kadar deneyim sahibi olunur. Vaka görmeden patoloji bilgisi edinmek ve tecrübe kazanmak olanaksızdır. Bu nedenle patoloji büyük ölçüde cerrahi ve diğer kliniklere bağımlı bir branştır. Patoloji ihtisası için cerrahinin yoğun yapıldığı hastaneler, yatak sayısı 1000’den fazla olan hastaneler, her dalda eğitim veren hastaneler tercih edilmelidir. Ayrıca eğitmen kadrosunun tecrübesi, eğitim kurumunun teknik alt yapısının yeterliliği gibi unsurlara da dikkat edilmelidir.
Dr. Davut ŞAHİN
Bu yazı 28916 defa okundu.
Yazarın diğer yazıları :